PÁLYÁZATI ŰRLAP
Cigány kisebbségi nevelést, oktatást segítő kutatások támogatására

1. Pályázó adatai:

Pályázó szervezet neve:…………………………………………………………………………

Székhelye: ……………………………………………………………………………

Levelezési címe: ……………………………………………………………………..

Telefonszáma:……………………….
Fax szám:……………………………

A pályázó szervezet adószáma: --
A pályázó szervezet statisztikai száma: 
A pályázó szervezet TB. azonosító száma: -- 
Társadalombiztosítási folyószámlaszám: 
--     
A pályázó szervezet bankszámlaszáma:
--
		        Bank neve:………………………………………………..
	
A pályázó szervezet működési formája: (költségvetési szerv, gazdasági társaság,
                                                               egyesület, egyéb éspedig:……………………………

A pályázó szervezet cégjegyzék száma/nyilvántartási száma:………………………………..

A pályázó szervezet képviselőjének neve, beosztása: ………………………………………..

A pályázati megbízott neve:……………………………………………………………..
                                            címe: …………………………………
			 telefonszáma:…………………………………..

2. Pályázat adatai:

Pályázati program megnevezése:………………………………………………………

Pályázati program célja:………………………………………………………………..

Megvalósítás kezdete: ………..év……………..hó…...nap

Megvalósítás befejezése:…………..év……………….hó……nap
Pályázati program részletes leírása:

			           (szükség esetén pótlap csatolandó)
	
Költségek:

Teljes költség ÁFÁ-val:, részletezve, tételesen felsorolva:	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Ft

Összesen:						………………………..Ft
	
ebből: az igényelt támogatás összege:		………………. Ft
           		
saját forrás:					………………..Ft

    		egyéb forrás:					………………..Ft

		hitel összege:					………………..Ft

	
Egyéb forrásokból kapott  támogatások összege:……………………………………………Ft

A programra más szervektől igényelt, még el nem bírált támogatások összege:

		Igénylés helye:							Összege:

	1……………………………………………………………………..	…………..Ft

	2……………………………………………………………………..	………..…Ft

	3……………………………………………………………………..	…………..Ft

A pályázat elbírálásához szükséges a pályázati felhívásban meghatározott dokumentumok csatolása.

Dátum: ……………………..2003. ………………..			     

(Cégszerű aláírás, bélyegző)