PÁLYÁZATI ŰRLAP
Akkreditált nemzeti, etnikai kisebbségi, valamint anyaországi 
pedagógus-továbbképzés támogatása

1. Pályázó adatai:

Pályázó szervezet neve:…………………………………………………………………………

Székhelye: ……………………………………………………………………………

Levelezési címe: ……………………………………………………………………..

Telefonszáma:……………………….
Fax szám:……………………………

A pályázó szervezet adószáma: --
A pályázó szervezet statisztikai száma (ha van): 
A pályázó szervezet TB. azonosító száma: -- 
Társadalombiztosítási folyószámlaszám: 
--     
A pályázó szervezet bankszámlaszáma:
--
		        Bank neve:………………………………………………..
	
A pályázó szervezet működési formája: költségvetési szerv, gazdasági társaság,
                                                               egyesület, egyéb éspedig:……………………………

A pályázó szervezet képviselőjének neve, beosztása: ………………………………………..

A pályázati megbízott neve:……………………………………………………………..
                                            címe: …………………………………
			 telefonszáma:…………………………………..

Pályázat adatai:

A továbbképzési program megnevezése:……………………………………………………
A pályázati program célja:………………………………………………………………….
A programban érintett kisebbség: ………………………………………………………….
Alapítási engedély száma: ……………………………………………………………………
Indítási engedély száma: ……………………………………………………………………..
Tervezett létszám: …………………………………………………………………………….
Megvalósítás kezdete: ………..év……………..hó…...nap
Megvalósítás befejezése:…………..év……………….hó……nap

Pályázati program részletes leírása:

			           (szükség esetén pótlap csatolandó)
	
Költségek:

Teljes költség ÁFÁ-val:, részletezve, tételesen felsorolva:	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Ft

Összesen:						………………………..Ft
	
ebből: az igényelt támogatás összege:		………………. Ft
           		
saját forrás:					………………..Ft

    		egyéb forrás:					………………..Ft

		hitel összege:					………………..Ft
Egyéb forrásokból kapott  támogatások összege:……………………………………………Ft

A programra más szervektől igényelt, még el nem bírált támogatások összege:

		Igénylés helye:							Összege:

	1……………………………………………………………………..	…………..Ft

	2……………………………………………………………………..	………..…Ft

	3……………………………………………………………………..	…………..Ft

A pályázat elbírálásához szükséges a pályázati felhívásban meghatározott dokumentumok csatolása.

Dátum: ……………………..2003. ………………..			     

(Cégszerű aláírás, bélyegző)