DIÁKKÜLDÖTTEK REGISZTRÁCIÓS LAPJA – MANDÁTUMIGAZOLÁS

1.	 Intézményünk diáksága képviseltetni kívánja magát az Országos Diákparlamenten mint 	    (Kérjük a megfelelő szám bekarikázását! Csak egy választ jelöljön meg!)

1 általános iskolai képviselő	2 középfokú iskola képviselője	

2.	A küldött adatai:

A küldött neve:…………………………………………….... .......... Életkora:……………év
Levélcíme:………………………………………………………........................................
Irányítószám:.............................. Megye:...............…………….……...............................
Telefon:…………………….. Fax:…………………………… E-mail:..............................
Szülő, gondviselő neve:.....................................................................................................
Szülő, gondviselő elérhetősége (telefon): ………………………………………………….
A lakóhelyhez legközelebb fekvő megyeszékhely:..............................................................
A lakóhelyhez legközelebb fekvő nagyobb város:...............................................................
A képviselt intézmény neve:………………………......………………………...………………
…………………………………………………..…………………………..……………...
Levélcíme:……………………………………………........................................…………
Irányítószám:...............................Megye: .…..……………...............................................
Telefon:…………………….. Fax:………………………........ E-mail:…………………...

3.	A küldött felhatalmazását 		         (Kérjük a megfelelő szám bekarikázását!)

1 a diákönkormányzattól kapta	2 a diákközgyűléstől kapta	

Ha a küldött felhatalmazását a diákönkormányzattól kapta
	A diákönkormányzat vezetőjének neve:………………………………………..
	A diákönkormányzat vezetőjének aláírása:……………………………………..

Ha a küldött felhatalmazását a diákközgyűléstől kapta
	Az intézmény diákságának……….............................%-a vett részt a fórumon
	A jegyzőkönyvvezető neve:…………………………………...........................
	A jegyzőkönyvvezető aláírása:………………..........................……………….
	A felhatalmazást adó fórum időpontja: 2001. ………………… hó……..... nap

A mandátumigazolás és a jelentkezési lap hitelesítése

A diákönkormányzatot segítő pedagógus

Név:………………………….

Aláírás:……….………………	Az intézmény vezetője

Név:…………………………

Aláírás....……………………	A diákönkormányzat képviseletében

Név:………………………..

Aláírás:...…………………… 	

P.H.

Kelt:……………………………………….......  	2001. ....………………….. hó ..……..nap