PÁLYÁZATI ADATLAPOK

a
Digitális oktatási segédanyagok fejlesztése

című pályázathoz

IHM-ITP-11

Pályázat címe: ……………………………………………………………………….

Pályázó neve: …………………………………………………………………………

PÁLYÁZATI ADATLAP I. 
A pályázó bemutatása

IHM-ITP-11	A pályázat sorszáma:
(A kiíró tölti ki.)	
A pályázó neve(1) 		
Működési formája (2)					Alapítási éve (3)					
Postai cím (4)						
Telephely címe (5)						
Megye(6)	
Adószám(7:		Statisztikai szám(7:		
Cégjegyzékszám: (7) 		OM azonosító(7:	
Számlakezelő pénzintézet neve(8) 		
Bankszámlaszám								-								-											
Aláírásra jogosult neve (9):		
Beosztása:	Telefon:
	
Telefax:	E-mail:	
Pályázati ügyintéző/kapcsolattartó neve(10) 		
Beosztása:		Telefon:		
Telefax:		E-mail:		
A pályázó alvállalkozóinak neve, címe:(11)	

	
A pályázati program megvalósítását végző team létszáma, a tagok szakmai felkészültségének és a rendelkezésre álló erőforrások rövid bemutatása (maximum 15 sor terjedelemben)

	
Kelt:
……………, 2003. …………………………….
P.H.
……………………………………….
	A pályázó cégszerű aláírása

IHM-ITP-11	A pályázat sorszáma:
(A kiíró tölti ki.)	
A pályázó intézmény fenntartójának neve(12.):	
Székhelye: (3)					Település: 	
Címe (utca, házszám): 	Megye:	
Adószáma: 	
Számlavezető pénzintézet neve: 	
Bankszámlaszám: 									-									-									

Kelt:

……………, 2003. …………………………….

P.H.
……………………………………….
	A pályázó cégszerű aláírása

A pályázat benyújtását, valamint a támogatás elnyerése esetén, a pályamunka megvalósítását támogatom, ezzel kapcsolatban a fenntartóra háruló kötelezettségeket vállalom.

Kelt:

…………., 2003. …………………………….

P.H.
……………………………………….
	A fenntartó cégszerű aláírása

KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ AZ ÖSSZEFOGLALÓ PÁLYÁZATI ADATLAPHOZ 

1.	A pályázó szervezet hivatalos neve.	
2.	A pályázó működési forma szerinti kódja a mellékelt kódtáblázat szerint.	
3.	A pályázó szervezet alapításának (vállalkozás esetén cégbejegyzési, bírósági bejegyzési) éve.	
4.	A pályázó postai címe, irányítószámmal.	
5. 	A pályázó telephelyének postai címe.	
6.	A pályázó telephelyének megyéje.	
7.	Ha a pályázó működési formájának megfelelően kérjük kitölteni. (Pl.: ha a pályázó iskola, nincs cégjegyzékszáma, de van OM azonosítója, akkor az annak megfelelő rovatot kell kitölteni.)	
8.	A pályázó azon bankszámlakezelő pénzintézetének, illetve számlaszámának a megnevezése, ahol a pályázati munkálatokkal kapcsolatos pénzforgalmat intézi.	
9.	A pályázó cégjegyzésre/képviseletre jogosult képviselőjének neve (aki a pályázat kedvező elbírálása esetén a támogatási szerződést aláírja).	
10.	A pályázati ügyintéző neve, telefonszáma, telefaxszáma és elektronikus levélcíme.	
11.	A pályázatban résztvevő alvállalkozók nevének felsorolása, telephelyük címével	
12.	A vállalkozások kivételével minden pályázó szervezet esetén kérjük kitölteni.	

Működési forma kódok táblázata

1.	Jogi személyiségű vállalkozás
1.1.	Jogi személyiségű gazdasági társaság
1.1.1. Korlátolt felelősségű társaság
1.1.2. Részvénytársaság
1.2.	Egyéb jogi személyiségű vállalkozás
1.2.1 Oktatói munkaközösség
2.	Jogi személyiség nélküli vállalkozás
2.1.	Jogi személyiség nélküli gazdasági társaság
2.1.1. Közkereseti társaság
2.1.2. Betéti társaság
2.2.  Jogi személyiség nélküli egyéb vállalkozás
2.2.1. Művészeti alkotóközösség
2.2.2. Egyéni (vállalkozói igazolvánnyal rendelkező) vállalkozás
3.	Központi költségvetési szervez intézménye
3.1. Állami felsőfokú oktatási intézmény
3.1.1. Egyetem
3.1.2. Főiskola
3.2. Háttérintézmények
3.2.1. Kutatóintézet
3.2.2. Egyéb
4. Állam által elismert, nem állami felsőfokú oktatási intézmények
4.1. Egyházi felsőfokú oktatási intézmény
4.1.1. Egyetem
4.1.2. Főiskola
	4.2. Magán illetve alapítványi felsőfokú oktatási intézmény
4.2.1 Egyetem
4.2.2. Főiskola 
5.	Közoktatási intézmény
5.1. Általános iskola
5.2. Szakmunkásképző iskola
5.3. Szakiskola
5.4. Gimnázium
5.5. Szakközépiskola
5.6. Alapfokú művészetoktatási intézmény
6. Közgyűjtemény
6.1. Múzeum
6.1.1. Országos múzeum
6.1.2. Országos szakmúzeum
6.1.3. Tematikus múzeum
6.1.4. Egyházi gyűjtemény
6.2. Levéltár 
6.2.1 Általános levéltár
6.2.2. Települési önkormányzatok levéltára
6.2.3. Szaklevéltár
6.2.4. Köztestületi és közalapítványi levéltár
6.2.5. Pártok szervezetek levéltára
6.2.6. Egyházi levéltár
6.3. Könyvtár
6.3.1. Nemzeti könyvtár
6.3.2. Tudományos és szakkönyvtár
7. Akadémiai intézet
8. Egyéb

PÁLYÁZATI ADATLAP II.
A pályázati program bemutatása

IHM-ITP-11	A pályázat sorszáma:
(A kiíró tölti ki.)	
A pályázati program címe 	
A támogatandó pályázati téma kódja		
A pályázó neve 	
A pályázati program megvalósításáért felelős személy neve:	
Munkahelye: 	Beosztása:	
Postai címe: 						
Telefon:	Telefax:	
E-mail:	
A pályamű összköltsége (a kért támogatás és az esetleg felhasznált egyéb források együtt, forintban) 	
Kért támogatás összege (forintban) 	
Tervezett egyéb forrás (forintban)	
A pályázatban kidolgozásra kerülő oktatási segédanyag rövid bemutatása (maximum 20 sor terjedelemben) 	
Kelt:

……………, 2003. …………………………….
P.H.
……………………………………….
	A pályázó cégszerű aláírása

IHM-ITP-11	A pályázat sorszáma:
(A kiíró tölti ki.)	
A felhasználók célcsoportjának meghatározása:	
A kidolgozandó oktatási segédanyag alkalmazási területei:	
A kidolgozandó oktatási segédanyag tananyag-kapcsolatainak meghatározása:	
A futtatáshoz szükséges hardver környezet:	
A futtatáshoz szükséges szoftver környezet:	
Tervezett animációk száma:					
Tervezett interaktív anyagok száma:					
Tervezett multimédia elemek száma:					
Tervezett feladatok száma:					
A pályázat program megvalósításának, az elvégzendő feladatok és a szükséges erőforrások ismertetése (maximum 15 sor terjedelemben) 	
Mérföldkövek és a várható eredmények bemutatása (maximum 15 sor terjedelemben)
	
Kelt:
	
P.H. 
A pályázó cégszerű aláírása	

Feladat és ütemterv

IHM-ITP-11	A pályázat sorszáma:
(A kiíró tölti ki.)	

Ütemezés	Feladat	Felelős	Határidő	
1 ütem feladatai				

				

				

				
2. ütem feladati				

				

				

				

Kelt:

……………, 2003. …………………………….
P.H.
……………………………………….
	A pályázó cégszerű aláírása

A pályázati program költségei és forrásai

IHM-ITP-11	A pályázat sorszáma:
(A kiíró tölti ki.)	

Feladat megnevezése	Tervezett költsége	Igényelt támogatás	
		(forintban)	(%-ban)	

				

				

				

				
1. ütem összesen				

Feladat megnevezése	Tervezett költsége	Igényelt támogatás	
		(forintban)	(%-ban)	

				

				

				
				
2. ütem összesen				

Mindösszesen (1+2. ütem)				

Forrás	mértéke	
	(forintban)	(%-ban)	
Igényelt támogatás			
Tervezett egyéb forrás			
Összesen:			
Kelt:
……………, 2003. …………………………….
P.H.
……………………………………….
A pályázó cégszerű aláírása
A pályamű bemutatása

IHM-ITP-11	A pályázat sorszáma:
(A kiíró tölti ki.)	
A pályázati program címe 	
A támogatandó pályázati résztéma kódja		
A pályázó neve 	
Tartalma:
1.	A megvalósítandó feladat részletes bemutatása:
a.	Szinopszis leírása (maximum 2-8 oldal terjedelemben)
b.	Forgatókönyv leírása (a vállalt feladat mennyiségétől függően)
2.	A pályaműre vonatkozó referenciák bemutatása (maximum 1 oldal terjedelemben):
3.	A résztvevők szakmai kompetenciájának bemutatása (maximum 1-1 oldal terjedelemben):	
Kelt:
……………, 2003. …………………………….
P.H.
……………………………………….
	A pályázó cégszerű aláírása

NYILATKOZATOK

NYILATKOZAT (1)

Alulírott pályázó kijelentem, hogy
•	a Pályázati Tájékoztatót megismertem, az abban foglalt feltételeket, kikötéseket és korlátozásokat magamra nézve kötelezőnek elismerem;
•	a pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körűek, valósak és hitelesek;
•	nincs 60 napot meghaladó, lejárt esedékességű adó- vagy adók módjára behajtható köztartozásom;
•	nem állok csődeljárás, felszámolási vagy végelszámolási eljárás alatt, nem áll fenn velem szemben a támogatás igénybevételére kötött korábbi szerződésben vállalt kötelezettségek megszegésének esete;
•	a pályázat benyújtását megelőző egy éven belül velem – mint foglalkoztatóval – szemben jogerősen munkaügyi vagy munkabiztonsági bírságot nem szabtak ki;
•	a pályázat benyújtását megelőző három naptári éven belül a költségvetés alrendszereiből, illetőleg a 11/2001. (IV.24.) MeHVM rendelettel szabályozott célelőirányzatból bármely időpontban támogatásban részesültem / nem részesültem12, úgy a juttatott támogatással összefüggésben a támogatási szerződésben vállalt kötelezettségeimnek teljes körűen eleget tettem;
•	amennyiben a pályázaton támogatásban részesülök, a támogatási szerződés megkötéséig benyújtom a köztartozás mentességre vonatkozó – 60 napnál nem régebbi – igazolásokat. Kötelezettséget vállalok arra, hogy a támogatási szerződésben vállalt kötelezettségeim nem teljesítése esetén a folyósított támogatás teljes összegét az Informatikai és Hírközlési Minisztérium részére a támogatási szerződésben előírt késedelmi kamattal együtt visszafizetem;
•	a támogatási szerződés aláírásával kötelezettséget vállalok arra, hogy a támogatási összegből létrehozott pályaműre az Educatio Kht.-val, és az IHM-mel, nem kizárólagos felhasználási joggal, külön ellenérték nélküli felhasználási szerződést kötök a mű Interneten történő nyilvánossághoz való közvetítésére, nyilvánosságra hozatalára, bárki általi többszörözésére, illetve a Educatio Kht., és az IHM vagy bármely harmadik személy általi adatbázisba felvehetőségére, továbbá arra, hogy a Educatio Kht., és az IHM megbízást adjon bármely harmadik személy részére a pályamű átdolgozására, kiegészítésére, módosítására. Kötelezettséget vállalok arra, hogy a Pályázati Tájékoztató vonatkozó mellékleteiben megfogalmazott tartalmi és műszaki követelményeket betartom;
•	a támogatás elnyerése esetére szavatosságot vállalok azért, hogy a feldolgozásra kerülő dokumentumok szerzői jogokkal kapcsolatos kérdései egyértelműen rendezettek, és a szerzői jogok sérelme nélkül jogosult vagyok azok pályázati feltételeknek megfelelő felhasználására; 
•	nem esem a 11/2001. (IV.24.) MeHVM rendelet 5. § (2) bekezdés e) pontjának hatálya alá, pályázatomat az Áht., az Ámr., a 11/2001. (IV.24.) MeHVM rendelet és a pályázati tájékoztatóban felsorolt egyéb jogszabályok rendelkezéseinek ismeretében nyújtottam be;
•	a jelen nyilatkozatom a pályázati tájékoztató füzetben szereplő nyilatkozattal mindenben megegyezik, abban semmilyen változtatást nem eszközöltem;
•	a támogatási szerződésre vonatkozóan a tájékoztató füzetben szereplő alapvető feltételeket, illetve, amennyiben a támogatási szerződés tervezete csatolásra került, az abban foglaltakat elfogadom és kötelezőnek ismerem el.

Alulírott pályázó tudomásul veszem, hogy
•	jelen nyilatkozat és az adatlap IHM birtokában lévő eredeti példánya és a saját példányom közötti szövegeltérés, értelmezési vita vagy bármely egyéb dokumentációs igény esetén az IHM birtokában lévő eredeti példány tekintendő irányadónak.
•	a Miniszter pályázattal kapcsolatos diszkrecionális jogkörébe tartozó döntése nem minősül közigazgatási határozatnak, a pályázat elutasítása illetőleg a pályázat eredménye miatt jogorvoslatnak helye nincs;
•	a támogatás odaítéléséről szóló döntés az igényeltnél kisebb összeget is tartalmazhat, a támogatási szerződés a Miniszter által közölt határidőben és feltételekkel köthető meg, a támogatási döntésről szóló miniszteri értesítő levélben közölt támogatásra;
•	amennyiben jelen pályázat keretében támogatásban részesülök, úgy eltekintek egyéb szerződéses feltételek kikötésétől;
•	a támogatás folyósításának előfeltétele a támogatási szerződés megkötése és hatályba lépése;
•	a támogatás teljes összegének felvételére csak maradéktalan teljesítés esetén vagyok jogosult;
•	bejelentési kötelezettség terhel az Informatikai és Hírközlési Minisztérium felé abban az esetben, ha a csőd-, felszámolási eljárás megindítása, vagy végelszámolás elhatározása a pályázatok elbírálásának időszaka alatt vagy a támogatási szerződésben foglalt kötelezettségek teljesítése, illetve a teljes támogatás igénybevétele előtt következik be, vagy ezen időszakban 60 napnál nem régebbi lejáratú köztartozásom keletkezik;
•	60 napon túli köztartozás esetén a köztartozás megfizetéséig a támogatás nem illet meg, az esedékes támogatások folyósítása felfüggesztésre kerül, illetve az Áht. 13/A. §-ának (6) bekezdése alapján az esedékes támogatás a köztartozások megfizetése érdekében – a támogatás ellenében vállalt kötelezettségeket nem érintő módon – visszatartásra kerülhet;
•	a támogatás elnyerése esetén nevem, a támogatás tárgya, az elnyert támogatás összege, felhasználásának helye és módja nyilvánosságra hozható.

Alulírott pályázó hozzájárulok, hogy 
•	a köztartozások - az Áht. 13/A. § (4) bekezdésében és az Ámr. 92. § (4) bekezdésében foglaltak szerinti - figyelemmel kísérése céljából adószámomat, társadalombiztosítási azonosító jelemet, társadalombiztosítási folyószámlaszámomat az Államháztartási Hivatal, illetve az IHM (megbízottja) és a Magyar Államkincstár felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetőleg az adósság bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez; 
•	a támogatási szerződésben foglaltak teljesülését, a pályázat szabályszerűségét, a támogatás rendeltetésszerű felhasználását az Informatikai és Hírközlési Minisztérium, vagy az általa megbízott szervezet, az Állami Számvevőszék, a KEHI, illetve jogszabályban felhatalmazott szervek ellenőrizzék;
•	az Államháztartási Hivatal keretében működő, alapvetően pénzügyi szemléletű megfigyelő rendszer, az OTMR a jogszabályban meghatározott jogosultak (döntéshozók, előirányzat-kezelők, Monitoring Bizottságok) számára hozzáférési lehetőséget biztosíthasson a pénzügyi adatbázishoz; 
•	az azonnali beszedési megbízás alkalmazásához a Ámr. 87. § (4) bekezdés szerinti, illetve a támogatási szerződésben foglalt esetkörre;
•	A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény 3. § (1) bekezdése alapján hozzájárulok ahhoz, hogy az Informatikai és Hírközlési Minisztérium, valamint a megbízásából eljáró közreműködő szervezet a pályázatok lebonyolításával és pályázati nyertessége esetén a vállalt célfeladatok teljesítésével összefüggésben személyes adatait a törvényi előírásoknak megfelelően feldolgozza, kezelje, továbbítsa, illetve nyilvánosságra hozza;
•	a köztartozások figyelemmel kísérése érdekében a nevemre, székhelyemre vonatozó adatokat a Magyar Államkincstár, illetve a támogatást nyújtó szerv felhasználja a lejárt köztartozások teljesítésére, illetőleg az adósság bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez.

Kelt:

……………, 2003. …………………………….

P.H.

……………………………………….
	A pályázó cégszerű aláírása

Nyilatkozat (2.)
állami támogatások igénybevételéről

Ssz.	Forrás neve	Támogatás megítélésének időpontja	Támogatás célja	Támogatás összege
(ezer Ft)	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					

	Összesen:		

Kelt:
……………, 2003. …………………………….

P.H.

……………………………………….
	A pályázó cégszerű aláírása

Nyilatkozat (3.)

Alulírott nyilatkozom, hogy a Digitális oktatási segédanyagok fejlesztése (IHM-ITP-11.) című pályázati felhívásra benyújtott pályázatomban meghatározottak szerint létrehozott forgatókönyv és/vagy oktatási segédanyag (megfelelően aláhúzandó) vonatkozásában kötelezettséget vállalok arra, hogy az Educatio Kht.-val és az IHM-mel nem kizárólagos felhasználási joggal, ellenérték nélküli felhasználási szerződést kötök az interneten történő nyilvánossághoz való közvetítésre, a bárki általi többszörözésre, illetve arra, hogy a Kht., az IHM vagy bármely harmadik személy a forgatókönyvet és/vagy oktatási segédanyagot adatbázisba felvegye. Kötelezettséget vállalok továbbá arra, hogy a felhasználási szerződés alapján felhatalmazom az Educatio Kht, vagy az IHM-et arra, hogy megbízást adjon bármely harmadik személy részére a létrehozott forgatókönyv és/vagy oktatási segédanyag átdolgozására, kiegészítésére, módosítására. 
Kijelentem, hogy a forgatókönyvben és/vagy oktatási segédanyagban felhasznált anyagok 
- szerzői jogi, vagy kapcsolódó jogi védelem alatt állnak, a kizárólagos jogosult a jelen nyilatkozat aláírója, így szavatolok azért, hogy a pályázat alapján átengedett felhasználási jog gyakorlását harmadik személy joga nem akadályozza, vagy korlátozza.
- szerzői jogi, vagy kapcsolódó jogi védelem alatt állnak, de a jogosult nem a jelen nyilatkozat aláírója, így szavatolok azért, hogy megszereztem, illetve sikeres pályázat esetén a felhasználási jog ellenértékének elszámolásáig, de legkésőbb a záró beszámoló benyújtásáig megszerzem a jogosulttól mindazokat a jogokat amelyek alapján szavatolom, hogy a pályázat alapján átengedett felhasználási jog gyakorlását harmadik személy joga nem akadályozza, vagy korlátozza.

Dátum:

…….…………, 2003. …………………………….

P.H.

……………………………………….
	A pályázó cégszerű aláírása

Nyilatkozat (4.)
ÁFA nyilatkozat

1. 	A pályázó nem alanya az ÁFÁ-nak. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre.
	
Kelt:
 ……….………., 2003. ............	P.h.		
a pályázó cégszerű aláírása	

2. 	A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt tevékenységgel kapcsolatban felmerült költségeihez kapcsolódó ÁFA-t visszaigényli. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre.
	
Kelt:
…………………, 2003. ............	P.h.		
a pályázó cégszerű aláírása	

2.a. 	A pályázó alanya az ÁFA-nak, de azt a jelen szerződéshez kapcsolódóan nem igényelheti vissza. A pályázó vállalja, hogy a pályázatban megjelölt tevékenységgel kapcsolatban felmerült költségeit tételesen elkülöníti és az ezekhez kapcsolódó ÁFA-t nem igényli vissza, sem a tevékenység megkezdésekor, sem a szerződés érvényességi időtartamán belül. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre.
	
Kelt:
………………..., 2003. ............	P.h.		
a pályázó cégszerű aláírása	

2.b. 	A pályázó alanya az ÁFÁ-nak és a jelen szerződéshez kapcsolódóan arányosítással állapítja meg az ÁFA visszaigénylését. Az elszámolásnál az arányosítás számítását mellékelni kell. A költségek ebben az esetben az arányosítással korrigált értékben vehetők figyelembe.
	
Kelt:
………………..,  2003. ............	P.h.		
a pályázó cégszerű aláírása	

3. 	A pályázó az egyszerűsített vállalkozói adóról szóló 2002 évi XLIII. (XI. 15.) törvény hatálya alá tartozik. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre.
	
Kelt:
………….……..,  2003. ............	P.h.		
a pályázó cégszerű aláírása	

Nyilatkozat (5.)

Alulírott nyilatkozom, hogy a 

…………………………………………………………………………………..(név, cím adószám) vállalkozásnak csekély összegű támogatási jogcímen odaítélt támogatás támogatástartalma három év vonatkozásában – a jelen pályázatunkban igényelt támogatás figyelembe vételével - nem haladja meg a 163/2001.(IX.14.) Korm. rendelet 40.§ (4) bekezdésében meghatározott (százezer eurónak megfelelő forint) összeget.

Dátum:
…….…………, 2003. …………………………….

P.H.

……………………………………….
	A pályázó cégszerű aláírása