Jelentkezési lap

…………………………………… iskolából az alábbi tanulók jelentkeznek a Curie Kémia Emlékversenyre.
	7. osztály		8. osztály		9. osztály		10. osztály
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A Curie Kémia Emlékversenyre jelentkezett tanulóim a ……………………………………… területi központba szeretnének levelezni, s továbbjutás esetén az ott megszervezett területi döntőn fognak részt venni.

Felkészítő tanár neve:
Az iskola címe: 

……………………aláírás