PÁLYÁZATI ADATLAP
Az Oktatási és Kulturális Minisztérium és a Balassi Intézet által meghirdetett
Julianus Testvériskola Program osztálykirándulás támogatási pályázatához
magyarországi iskolák részére

(Kérjük az adatlapot nyomtatott betűvel, jól olvashatóan töltse ki!)	              Iktatószám:_______________
(A pályázat kiíró tölti ki!)
I. A pályázó iskolával kapcsolatos adatok:
A pályázó iskola neve:		
A pályázó iskola adatai:	Utca, házszám:	
Város:	Irányítószám:	
Telefonszám (körzetszámmal):	
Faxszám (körzetszámmal): 	e-mail cím:	
Számlavezető bank neve:	
Bankszámlaszám:	
Az iskolaigazgató neve:		
A kapcsolattartó személy neve:		
A kapcsolattartó személy címe:	Utca, házszám:	
Város:	Irányítószám:	
Telefonszám (körzetszámmal):	E-mail cím:	

III. A testvériskolával kapcsolatos adatok:
A testvériskola neve:		
A testvériskola címe:	Ország:	Város:	
Utca, házszám:	Irányítószám:	
Telefonszám (körzetszámmal):	E-mail cím:	
A kapcsolattartó személy neve:		
A kapcsolattartó személy címe:	Ország:	Város:	
Utca, házszám:	Irányítószám:	
Telefonszám (körzetszámmal):	E-mail cím:	

IV. Az utazással kapcsolatos adatok:
Az utazás tervezett időpontja:	                                        -tól                                               -ig	
Az utazás tervezett időtartama:	nap	

Az utazás módja:
(Kérjük a megfelelőt aláhúzni)	•	Menetrendszerű vonatjárat	•	Menetrendszerű buszjárat	
	•	Bérelt autóbusz	•	Egyéb (pl.: saját autóbusz)	
Az utaztató cég neve:
(Amennyiben van ilyen)		
Az utaztató cég címe:	Ország:	Város:	
Utca, házszám:	Irányítószám:	
Telefonszám (körzetszámmal):	E-mail cím:	

V. A támogatási összeggel kapcsolatos adatok: (forintban megadva)
Az igényelt támogatási összeg:		
Az összes utazási költség:		
A vállalat önrész összege:		

Dátum: ……………., 2007. …………… „…..”	

		…………………………………..
	a pályázó képviselőjének aláírása

								ph.

Melléklet: A pályázat részletező kifejtése

1.1. A Julianus Testvériskola Program keretében, a pályázó által elnyert támogatással megvalósult eddigi osztálykirándulások ismertetése 

Időpont	Testvériskola neve	Testvériskola székhelye	Elnyert támogatás forintban	

				

1.2. A tervezett osztálykirándulás programja napi bontásban

1.3.  A tervezett osztálykirándulás során a testvériskola kapcsolat elmélyítését szolgáló tevékenységek és programpontok

1.4. A mellékelt árajánlat szerinti költségbontás

A tervezett utazás hossza (oda-vissza) km-ben megadva:		
Az árajánlat szerinti km díj forintban:		
Egyéb utaztatással kapcsolatos költségek:		

Utazási költségek összesen forintban:		

Kérjük, olvassa el a 5. oldalon található információkat is!

A pályázatokat személyesen vagy postai úton a következő címre kérjük eljuttatni:

Balassi Intézet
Márton Áron Szakkollégium
Ügyintéző: Szécsi Viktória
1037 Budapest, Kunigunda útja 35.
Telefon: +36-1-368-8860/120

A pályázat beadási, ill. postai beérkezési határideje:

2007. május 1.

A pályázathoz csatolandó mellékletek:
•	A pályázati űrlap részét képező melléklet (a program részletező tartalmi kifejtése)
•	A pályázó iskola rövid bemutatása, szervezeti és működési szabályzatának és alapító okiratának másolata, illetve magyar nyelvű fordítása,
•	A megjelölt testvériskolával közösen megvalósult eddigi programok ismertetése
•	Amennyiben van, az iskolák közötti együttműködési megállapodás fénymásolata
•	A program tartalmi részletezése 
•	Részletes költségterv forintban – amennyiben szükséges – az önrész forrásainak megjelölésével
•	Az utazást biztosító cég által készített költségkalkuláció 
•	A pályázati űrlapon megjelölt együttműködő nyilatkozata a devizaszámla használatáról és az átutalt támogatás a pályázó iskolának történő kifizetéséről 
•	A testvériskola fogadónyilatkozata, melyben a fogadó iskola egyetértését fejezi ki a tervezett programmal és a látogatás céljával. Ugyanitt kérjük pontosítani azt is, hogy mit biztosít a fogadó iskola, és ez utóbbi részéről ki felel a közös program megszervezéséért.
A pályázónak a pályázat benyújtásával egyidejűleg csatolnia kell nyilatkozatát az alábbiakról: 
•	a pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljeskörűségéről, valódiságáról és hitelességéről;
•	arról, hogy a pályázat szabályszerűségének és a támogatás rendeltetésszerű felhasználásának jogszabályban meghatározott szervek, valamint az Oktatási és Kulturális Minisztérium és a Balassi Intézet Márton Áron Szakkollégiuma általi ellenőrzéséhez hozzájárul;
•	annak tudomásulvételéről, hogy a támogatás kedvezményezettjének megnevezése, a támogatás célja, a támogatás összege, a támogatott program megvalósítási helye nyilvánosságra hozhatók;
•	arról, hogy a támogatás célja tekintetében adólevonási joggal rendelkezik-e;
•	arról, hogy az adott tárgyban pályázatot korábban, illetve egyidejűleg hol és mikor nyújtott be, illetve milyen más állami és egyéb támogatást vesz igénybe;

A pályázatról az érdeklődők az alábbi címeken és telefonszámokon kaphatnak további felvilágosítást:
Oktatási és Kulturális Minisztérium
Határon Túli Magyarok Titkársága
Ügyintéző: Szantner Viktor
1055 Budapest, Szalay u. 10-14.
Telefon: +36-1-4737191	Balassi Intézet
Márton Áron Szakkollégium
Ügyintéző: Szécsi Viktória
1037 Budapest, Kunigunda útja 35.
Telefon: +36-1-368-8860/120